26 mrt. 2019
3 minuten
‘Fouten maken is menselijk’, hoort Paul Hartgers nog vaak, als het gaat over ISO 9001. Maar er is een verschil tussen fouten maken en fouten toelaten. Alles in één keer goed doen betekent dat we, ervan uitgaande dat we fouten maken, deze proberen te voorkomen. Hoe doen we dat?
Systemen als de ISO 9001 gaan ervan uit dat mensen fouten maken, maar zijn zo ingericht dat de kans op fouten maken minimaal is (1), de kans op vroegtijdige herkenning van eventueel gemaakte fouten groot is (2) en dat een eventueel gemaakte fout zo snel mogelijk hersteld wordt tegen minimale kosten (3). Ofwel er van uitgaande dat mensen fouten zullen maken, richten systemen zich op het vroegtijdig voorkomen ervan.
Fouten voorkomen, fouten vroegtijdig herkennen en fouten direct herstellen is de basis van ‘alles in één keer goed doen.’ Dat kan op grotere schaal (een organisatie of een bedrijf) met een kwaliteitssysteem, maar het kan ook op kleine schaal (een afdeling, personen). Iedereen kan dit voor zichzelf, zowel zakelijk als privé. De laatste versie van de ISO 9001 geeft hiervoor al een goede richting: de risicoanalyse. Deze is al bekend uit de machinerichtlijn (CE), de arborichtlijn (RI&E) en veiligheid algemeen (VGM-plannen en TRA (Taak-Risico analyse)) en nu is dit ook in de HLS (hoofdstructuur) van de ISO 9001. Het principe is simpel: door het werk in stappen op te delen en per stap de mogelijke risico’s te bepalen, is er inzicht in alle risico’s van het werk. Dan moet per risico bepaald worden met welke acties deze risico’s beheerst kunnen worden.
Een simpel voorbeeld: als ik een afspraak niet wil vergeten, zet ik deze in mijn agenda. Dan moet ik wel op het juiste moment in deze agenda kijken, anders heeft het geen zin. Dit is de basis van alle planmethoden. Of denk aan Poka Yoke waarbij onderdelen maar op één wijze in elkaar passen, zodat montagefouten voorkomen worden. Ook kleuren zijn erg effectief, bijvoorbeeld om onderscheid te maken tussen verschillende uitvoeringen van een zelfde product.
Kortom: werkstappen, risico’s per werkstap en dan per risico bekijken welke methode ik kan toepassen om het risico te beheersen. Hiervoor zijn normen (bijvoorbeeld de EN 12100 voor machine verbonden risico’s) beschikbaar. Wel zal men ook hier het werk goed moeten kennen. Dan de moeilijkste stap: maatregelen, acties en werkwijzen bedenken die de gevonden risico’s beheersen. Hierbij wordt uitgegaan van menselijke fouten en de werking van het menselijk brein. Als voorbeeld de geel-zwarte markering van randen en traptreden: deze markering suggereert beweging en daar is ons oog erop gefocust. Door het valgevaar direct inzichtelijk te maken, wordt vallen uiteindelijk voorkomen.
Andere zaken die fouten veroorzaken zijn vermoeidheid, saai of bekend werk, slechte communicatie, vergeetachtigheid, onduidelijke teksten, etc. Om taken niet te vergeten, gaat het erom eraan herinnerd te worden op het moment dat de taak uitgevoerd moet worden (ook wel de trigger genoemd). Dus moet er een systeem bedacht worden om op het juiste moment de juiste persoon te herinneren aan de juiste taak. Tevens moet alle relevante informatie over deze taak bij deze persoon terecht komen.
Vooral in een projectomgeving gaat veel fout omdat elk project nieuw is. PRINCE II is een methodiek om in projectomgevingen systemen op te zetten om fouten te voorkomen. Hierbij wordt een risklog opgezet en regelmatig bijgewerkt, worden bepaalde zaken op een unieke wijze vastgelegd, is er een goed revisiesysteem opgezet en wordt er met standaard documentatie gewerkt. Ook is er een communicatiesysteem en een overzicht van verantwoordelijkheden. Hoewel veel mensen deze methode erg omslachtig vinden, blijkt dat als je er goed mee werkt, dit een zeer praktisch systeem is. Fouten worden er geheel mee voorkomen.
Samengevat: alles in één keer goed doen is prima mogelijk. Maar men moet wel bereid zijn hier van tevoren aandacht aan te schenken en goede werkwijzen te ontwikkelen. Er zijn voldoende systemen beschikbaar en er is veel informatie op internet aanwezig om een goede werkwijze te ontwikkelen.
Paul Hartgers, technologie-adviseur bij PKM advies metaal
hartgers@pkm.nl
