De Specialist: Fouten voorkomen, is dat mogelijk?

Fouten voorkomen, is dat mogelijk? Volgens bijna iedereen die ik daarover spreek, niet. Fouten maken is ten slotte menselijk. Of je krijgt de opmerking: dan moet je alles met robots en zonder mensen gaan doen. Het lastige is dat elke opmerking een kern van waarheid heeft. Fouten maken is menselijk, dat weet iedereen. Daarnaast leren we eigenlijk alleen als we fouten maken.

Dus kunnen we fouten voorkomen? Ik vind van wel. Fouten kan je prima voorkomen. En dan hoeven we niet eens een ISO-9001 systeem te hebben. Maar het gaat er om in ons werk (en liefst ook in de privé-omgeving) fouten te voorkomen. Het eerste wat we ons moeten realiseren is dat het gaat om fouten voorkomen. Dat is nog wat anders dan nooit fouten maken. Wat bedoel ik hiermee? Het lijkt een woordspelletje, maar dat is het niet. Bij fouten voorkomen gaan we ervan uit dat iedereen, dus ook ikzelf, altijd fouten zal maken. We zijn ten slotte mensen. Ook belangrijk is het realiseren dat niet alleen ‘de anderen’ fouten maken, maar jijzelf ook.

Negatieve resultaten

Het punt is dat we altijd moeten onderzoeken welke fouten tot negatieve resultaten zullen leiden, maar ook welke fouten niet herkend worden en/of niet herstelbaar zijn. Een fout die bij de klant terecht komt, levert grotere schade op, dan een fout die direct in het proces zelf herkend en hersteld wordt. Een belangrijk punt is dat we, zowel personen als organisaties, eigenlijk alleen echt leren van zaken die fout gaan. Kijk naar de luchtvaart die nu wel veilig is. Deze veiligheid is bereikt door alle fouten ooit te analyseren en op basis daarvan werkwijzen aan te passen. Deze fouten hebben helaas veel levens gekost, maar hebben ertoe geleid dat we nu veilig vliegen.

Leren

We moeten dus niet alleen fouten voorkomen, maar altijd van fouten leren. En leren van fouten gaat niet door iemand de schuld te geven, maar door de foutoorzaak te achterhalen. Helaas is de werkelijkheid anders. We hoeven er de krant maar op na te slaan om te zien dat er bij elk ongeval een schuldige moet worden aangewezen. En deze schuldige moet dan zo zwaar mogelijk worden gestraft. Dan is iedereen tevreden, totdat dezelfde fout een aantal jaren later herhaald wordt. We hebben dan dus niets geleerd.

Hoe dan?

Nu kunnen we naar de overheid wijzen, maar in organisaties van klein tot groot gaat het eigenlijk net zo. Het vinden en bestraffen van schuldigen is het voornaamste tijdverdrijf, terwijl het aantoonbaar niets oplost. Maar hoe dan? Zoals gezegd is het uitgangspunt dat fouten altijd gemaakt zullen worden. Het punt is nu, hoe deze te voorkomen. Dat gaat in een aantal stappen:

1. Zorg dat er een omgeving ontstaat waarin fouten niet snel gemaakt kunnen worden.

Dit kan door zichtbaar te maken hoe goed gewerkt moet worden. Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat bij het samenstellen elk onderdeel maar op één plek en op één wijze geplaatst worden. Bij een foute plaatsing past iets niet en is direct zichtbaar dat het niet klopt. Hiermee worden fouten geheel voorkomen. Een goed voorbeeld is de SIM-kaart in een telefoon die er maar op één wijze in past. Lean-methodieken als 5S en Poka Yoke zijn hierop gebaseerd en werken in de praktijk erg goed. Deze wijze van werken vergt voorbereiding en lijkt alleen voor serieproductie te werken, maar ook in een werkplaats met allemaal verschillende orders is dit principe goed toe te passen. 5S is altijd een goede basis.

2. Zorg ervoor dat als er toch fouten kunnen voorkomen, dat deze zo snel mogelijk herkend worden.

Waar het vaak gebruikelijk is om een eindcontrole uit te voeren aan het einde van het productieproces, is het beter om elk proces direct op output te controleren. Hier gaan we eigenlijk weer terug naar het systeem van ambachten waar elke ambachtsman direct de eigen output controleert en fouten direct in het proces hersteld. Dat betekent in de praktijk twee zaken: degene die de bewerking uitvoert moet het resultaat ervan zelf kunnen beoordelen en tevens moet er tijd en apparatuur zijn om het resultaat te beoordelen. Dit betekent toch vaak iets aanpassen in een productieproces en het trainen van de medewerkers. Maar de opbrengsten zijn erg hoog.

3. Mochten er toch fouten gemaakt worden, dan zullen deze onderzocht moeten worden.

Ook als een fout tijdig herkend is, is onderzoek nodig. En richt je dan op de foutoorzaak, niet op de veroorzaker. Op basis van de foutoorzaak, kunnen werkende maatregelen genomen worden. Fouten kosten geld, zorg dat dit leergeld is. Hetzelfde geldt voor klanten die klachten hebben. Je kunt vinden dat de klant zeurt, maar het is ook een mogelijkheid tot beter klantcontact en een beter productieproces. Maak hier gebruik van.

Kortom, mensen maken fouten, maar fouten kan je voorkomen.